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肺水肿是肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加 本病可严重影响呼吸功能，是临床上较常见的急性呼吸衰竭的病因。主要临床表现为极度呼吸困难 端坐呼吸，紫绀，大汗淋漓阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿啰音，X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影晚期可出现休克甚至死亡。动脉血气分析早期可有低O2、低CO2分压 严重缺O2、CO2 潴留及混合性酸中毒。
肺水肿是由什么原因引起的？
由于液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡所造成的临床上常见的肺水肿是心源性肺水肿和肾性肺肿
根据始发机制可将肺水肿病因分为以下几类（表1）
表1 肺水肿病因分类
| Ｉ Starling力量平衡改变 |
| 微血管静水压力升高：①肺静脉压力升高而无左心衰；②继发于左心衰的肺静脉压升高；③继发于肺动脉压力升高的肺微血管静水压升高 |
| 血浆胶体渗透压减少：低白蛋白血症 |
| 微血管周围负压升高：①应用较高负压排气抽液治疗气胸或胸腔积液；②急性气道阻塞与呼气末肺容量增加产生过高的胸膜腔负压（哮喘） |
| Ⅱ肺泡毛细血管膜通透性改变 |
| 肺部感染：细菌病毒和寄生虫 |
| 吸入毒气：二氧化氮臭氧氨氯充气等 |
| 循环异物：蛇毒和细菌内毒素等 |
| 吸入酸性胃液 |
| 急性放射性肺炎 |
| 内源性血管收缩物质：组胺和激肽等 |
| 急性出血性胰腺炎 |
| Ⅲ淋巴回流障碍 |
| 肺移植；淋巴管癌病；纤维化性淋巴管炎 |
| Ⅳ原因不明或尚未完全明确 |
| 高原肺水肿；神经原性肺水肿；麻醉药过量；肺栓塞；惊厥 |
〔肺水肿的解剖基础〕
肺泡表面为上皮细胞约有90％的肺泡表面被扁平Ｉ型肺泡细胞覆盖有较少的Ⅱ型肺泡细胞这些肺泡上皮细胞排列紧密正常情况下液体不能透过Ⅱ型肺泡细胞含有丰富的磷脂类物质主要成分是二软脂酰卵磷脂其分泌物进入肺泡在肺泡表面形成一薄层具减低肺泡表面张力的表面活性物质使肺泡维持扩张并有防止肺泡周围间质液向肺泡腔渗漏的功能肺毛细血管内衬着薄而扁平的内皮细胞内皮细胞间的连接较为疏松允许少量液体和某些蛋白质颗粒通过
电镜观察可见肺泡的上皮与血管内皮的基底膜之间不是完全融合与毛细血管相关的肺泡壁存在一侧较薄和一侧较厚的边（如图1）薄侧上皮与内皮的基底膜相融合即由肺泡上皮基底膜和毛细血管内皮三层所组成有利于血与肺泡的气体交换厚侧由肺毛细血管内皮层基底膜胶原纤维和弹力纤维交织网肺泡上皮极薄的液体层和表面活性物质层组成上皮与内皮基底膜之间被间隙（肺间质）分离该间隙与支气管血管束周围间隙小叶间隔和脏层胸膜下的间隙相连通以利液体交换进入肺间质的液体主要通过淋巴系统回收在厚侧肺泡隔中电镜下可看到神经和点状胶原物质组成的感受器当间质水分增加胶原纤维肿胀刺激“J”感受器传至中枢反射性使呼吸加快加深引起胸腔负压增加淋巴管液体引流量增多
图1 肺泡毛细血管结构示意图
〔肺水肿的生理基础〕
控制水分通过生物半透膜的各种因素可用Starhing公式概括当将其应用到肺并考虑到滤过面积和回收液体至血管内的机制时可改写为下面公式：
EVLW=｛（SA×Lp）〔（Pmv-Ppmv）-σ（πmv-πpmv）〕｝-Flymph
式中EVLW为肺血管外液体含量；SA为滤过面积；Lp为水流体静力传导率；Pmv和Ppmv分别为微血管内和微血管周围静水压；σ为蛋白反射系数；πmv和πpmv分别为微血管内和微血管周围胶体渗透压；Flymph为淋巴流量概括了所有将液体回收到血管内的机制
这里需要指出的是之所以使用微血管而不是毛细血管这一术语是因为液体滤出还可发生在肺小动脉和小静脉处此外SA×Lp＝Kf是水传导力的滤过系数虽然很难测定SA和Lp但其中强调了SA对肺内液体全面平衡的重要性反射系数表示血管对蛋白的通透性如果半透膜完全阻止可产生渗透压的蛋白通过σ值为1．0相反如其对蛋白的滤过没有阻力σ值为0因此σ值可反映血管通透性变化影响渗透压梯度进而涉及肺血管内外液体流动的作用肺血管内皮的σ值为0．9肺泡上皮的σ值为1．0因此在某种程度上内皮较肺泡上皮容易滤出液体导致肺间质水肿发生在肺泡水肿前
从公式可看出如果SALpPmv和πpmv部分或全部增加其它因素不变EVLW即增多Ppmvσπmv和Flymph的减少也产生同样效应由于重力和肺机械特性的影响肺内各部位的Ｐmv和Ppmv并不是均匀一致的在低于右心房水平的肺区域中虽然Pmv和Ppmv均可升高但Pmv的升高大于Ppmv升高的程度这有助于解释为什么肺水肿易首先发生在重力影响最明显的部位
正常时尽管肺微血管和间质静水压力受姿势重力肺容量乃至循环液体量变化的影响但肺间质和肺泡均能保持理想的湿润状态这是由于淋巴系统肺间质蛋白和顺应性的特征有助于对抗液体潴留和连续不断地清除肺内多余的水分肺血管静水压力和通透性增加时淋巴流量可增加10倍以上起次要作用的是间质蛋白的稀释效应它是由微血管内静水压力升高后致液体滤过增多引起降低πpmv反过来减少净滤过量但对血管通透性增加引起的肺水肿不起作用预防肺水肿的另一因素是顺应性变化效应肺间质中紧密连接的凝胶结构不易变形顺应性差肺间质轻度积液后压力即迅速升高阻止进一步滤过但同时由于间质腔扩大范围小移除肺间质水分的速度赶不上微血管滤出的速度时易发生肺泡水肿
[肺水肿发病机理]
尽管上面列举了影响肺血管内外液体交换的各自因素但实际上肺水肿通常是多种发病机理的综合效应下面仅就几种临床常见肺水肿的发病机理作一简要介绍
（一）肺微血管静水压力升高性肺水肿 临床常见于心肌梗塞高血压和主动脉等疾患引起的左心衰二尖瓣狭窄及肺静脉闭塞性疾病引起肺静脉压升高时引起肺微血管静水压升高同时还可扩张已关闭的毛细血管床造成通透系数增加当这两种因素引起的液体滤过量超过淋巴系统清除能力时即产生肺水肿
（二）微血管和肺泡壁通透性增加性肺水肿 弥漫性肺部感染吸入有毒气体和休克（特别是革兰氏阴性杆菌败血症和出血性胰腺炎）均可损害毛细血管内皮和肺泡上皮增加通透性引起肺水肿
（三）血浆胶体渗透压降低 虽然肝肾疾病可引起低蛋白血症降低胶体渗透压但由于同时伴有微血管周围的胶体渗透压下降故很少产生肺水肿只有同时伴有微血管内静水压力升高时才诱发肺水肿
（四）肺淋巴回流障碍 据推测成人肺淋巴流量稳态时可达200ml/h是阻止肺水肿最重要的因素急性微血管静水压力或通透性增加时肺淋巴流量可增加10倍以上减慢肺水肿形成的速度当其引流不畅或瘀滞时即可诱发肺间质甚至肺泡水肿
（五）复张后肺水肿 胸穿排气或抽液速度过快量过多时可骤然加大胸腔负压降低微血管周围静水压增加滤过压力差同时由于过大胸腔负压的作用肺毛细血管开放的数量和流入的血流量均增多使滤过面积和滤过系数均增加另外肺组织萎缩后表面活性物质生成减少降低肺泡上皮的蛋白反射系数诱发形成肺泡水肿
（六）高原肺水肿 易发生在3000米以上高原过量运动或劳动为诱发因素多见25岁以下年轻人机理尚不清楚可能与肺小动脉或肺静脉收缩有关病人吸氧或回到平原后病情改善提示低氧的作用但低氧本身并不改变肺微血管的通透性因此运动后心输出量增多和肺动脉压力升高与低氧性肺小动脉收缩一起可产生这一典型的前小动脉压力升高性肺水肿
（七）神经原肺水肿 可发生在患中枢神经系统疾病但没有明显左心衰的患者很多研究提示与交感神经系统活动有关肾上腺素能介质大量释放导致末梢血管收缩升高血压将血液转移到循环中同时可发生左心室顺应性降低两种因素均升高左房压诱发肺水肿此外刺激肾上腺素能受体可直接增加毛细血管通透性但与升高压力比较这一作用相对较小
肺表面苍白含水量增多切面有大量液体渗出显微镜下观察可将其分为间质期肺泡壁期和肺泡期
间质期是肺水肿的最早表现液体局限在肺泡外血管和传导气道周围的疏松结缔组织中支气管血管周围腔隙和叶间隔增宽淋巴管扩张液体进一步潴留时进入肺泡壁期液体蓄积在厚的肺泡毛细血管膜一侧肺泡壁进行性增厚发展到肺泡期时可见充满液体的肺泡壁丧失了环形结构出现褶皱无论是微血管内压力增高还是通透性增加引起的肺水肿肺泡腔内液体的蛋白均与肺间质内相同提示表面活性物质破坏而且上皮丧失了滤网能力
肺水肿的病理生理改变可影响到顺应性弥散通气/血流比值及呼吸类型其程度与上述的病理改变有关间质期最轻肺泡期最重肺含水量增加和肺表面活性物质破坏可降低肺顺应性增加呼吸功间质和肺泡壁液体潴留可加宽弥散距离肺泡内部分或全部充满液体可引起弥散面积减少和通气/血流比值降低产生肺泡动脉血氧分压差增加和低氧血症区域性肺顺应性差异易使吸入气体进入顺应性好的肺泡增加通气/血流比值同时由于肺间质积液刺激了感受器呈浅速呼吸类型进一步增加每分钟死腔通气量减少呼吸效率增加呼吸功耗当呼吸肌疲劳不能代偿性增加通气量保证肺泡通气后即出现CO2潴留和呼吸性酸中毒
肺水肿间质期即可表现出对血流动力学的影响间质静水压力升高可压迫附近微血管增加肺循环阻力升高肺动脉压力低氧和酸中毒还可直接收缩肺血管进一步恶化血流动力学加重右心负荷引起心功能不全如不及时纠正可因心衰心律失常而死亡
肺水肿有哪些表现及如何诊断？
临床表现
早期间质水肿阶段主要引录表现为论文呼吸困难,出现肺泡水肿时表联系现为严重的呼吸困难端坐呼吸不安剧烈咳嗽大量粉红色泡沫样痰紫绀皮肤冷汗早期双肺下野可听到细小湿罗音严重者两肺布满大中小水泡音
诊断依据
间质性肺水肿 1.肺纹理和肺门阴影边缘模糊2.肺血重新分布现象即由正常时上肺血管比下肺血管细变为上肺野血管增粗3.支气管袖口征支气管轴位投影可见管壁环形厚度增宽边缘模糊称为袖口征4.间隔线阴影其病理基础是小叶间隔水肿可分为KerleyABC线以B线最常见长度小于2cm与胸膜垂直5.胸膜下水肿类似胸膜增厚不随体位改变而变化叶间胸膜下水肿表现为叶间裂增厚6.常合并心影增大可有少量胸水
肺泡性肺水肿 1.肺泡实变阴影早期呈结节状阴影约0.5-1cm大小边缘模糊很快融合成斑片或大片状阴影有含气支气管影像.密度均匀2.分布和形态呈多样性可呈中央型弥漫型和局限型中央型表现为两肺中内带对称分布的大片状阴影肺门区密度较高形如蝶翼称为蝶翼征局限型可见于一侧或一叶多见于右侧除片状阴影外还可呈一个或数个较大的圆形阴影轮廓清楚酷似肿瘤3.动态变化：肺水肿最初发生在肺下部内侧及后部很快向肺上部外侧及前部发展病变常在数小时内有显著变化4.胸腔积液：较常见多为少量积液呈双侧性5.心影增大
肾性肺水肿除上述影像特点外还可表现有如下特点： 1.肺血管阴影普通增粗2.血管蒂增宽3.弥漫性分布：见于慢性肾炎尿毒症肺野外带有较多阴影
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